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Formulario de Registro Individual/Cuestionario COVID-19

Sólo podrán completar el siguiente formulario aquellas personas cuya reserva haya sido confirmada por Hotel Colores.

* Campo obligatorio

Nombre *

Nombre

Apellido

Nacionalidad *

Edad *

En el país desde... *

Estado Civil *

Profesión u ocupación *

DNI *

Fecha de ingreso a Hotel Colores (Día/Mes/Año) *

Domicilio Legal *

Procedencia *

Vehículo (Marca y Patente) *

Fecha de egreso de Hotel Colores (Día/Mes/Año) *

Destino *

Celular o número de teléfono *

Correo electrónico *

¿Tiene fiebre (100.4ºF (38ºC) o más alta), o siente como si tuviera fiebre? *

SI NO

¿Tiene tos que no pueda atribuir a otra condición médica? *

SI NO

¿Tiene dificultad para respirar que no pueda atribuir a otra condición médica? *

SI NO

¿Ha estado en contacto cercano (a menos de 6 pies) con alguien que haya sido diagnosticado con COVID-19 en los últimos 14 días? *

SI NO

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